Παρασκευή, 5 Σεπτεμβρίου 2014

ΚΕΙΜΕΝΟ της ΕΠΕΣΥ για την ΜΗ ΕΠΙΤΗΡΟΥΜΕΝΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΤΩΝ

Προβληματιστήκαμε πολύ για το εάν έπρεπε εκτός από την απάντηση της ΕΠΕΣΥ στον Αναπληρωτή Διευθυντή Εφαρμογής Προγραμμάτων να δημοσιεύσουμε και την δική του επιστολή προς τον Σύλλογο. Καταλήξαμε να μην το κάνουμε γιατί δεν νοιώθουμε πολύ περήφανοι για αυτήν και δεν θα θέλαμε να εκθέσουμε στα μάτια τρίτων, τέταρτων κλπ τον Αν. Δ/ντή. Για το λόγο αυτό αρκούμαστε μόνο στην απάντηση της Επιστημονικής Επιτροπής του Συλλόγου η οποία πρέπει να πούμε ότι κοινοποιήθηκε στον Γενικό Διευθυντή καθώς και στον Πρόεδρο και τα μέλη του ΔΣ του ΟΚΑΝΑ, ώστε κανείς να μη μπορεί να πει ότι δεν ήξερε. Όσο για τα μέλη της Επιτροπής που συνέταξε το κείμενο της Διοίκησης, μάλλον θα αναγκαστούν να διαβάσουν την απάντηση του Συλλόγου από τα  blogs.
ΥΓ. Στον συνάδελφο Λαζαρή ο οποίος αντί να ασχοληθεί με την ουσία του προβλήματος και τους κινδύνους που ελλοχεύουν από την εφαρμογή των κανόνων μη επιτηρούμενης χορήγησης που (δεν) προβλέπει η πρόταση της Διοίκησης του ΟΚΑΝΑ, ασχολείται με τον τύπο (όπως τον αντιλαμβάνεται ο ίδιος φυσικά) και με τους κινδύνους που ελλοχεύουν από την δραστηριοποίηση της ΕΠΕΣΥ, δεν έχουμε να πούμε τίποτε. Μένουμε άφωνοι/ες με την τυφλότητα.

                                                            

ΑΚΟΛΟΥΘΕΙ ΤΟ ΚΕΙΜΕΝΟ-ΑΠΑΝΤΗΣΗ της ΕΠΕΣΥ στον ΑΝ. Δ/ΝΤΗ ΕΦΑΡΜΟΓΉΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ για την ΜΗ ΕΠΙΤΗΡΟΥΜΕΝΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΤΩΝ

(Σημ. το κείμενο δεν αποφασίσθηκε ομόφωνα από όλα τα μέλη της ΕΠΕΣΥ. Η συνάδελφος Λεοντιάδου από τη Θεσσαλονίκη διαφώνησε και έστειλε τις παρατηρήσεις της γραπτώς στην ΕΠΕΣΥ, με λίγη καθυστέρηση είναι αλήθεια. Αν η ίδια επιθυμεί την δημοσιοποίηση του κειμένου της στους συναδέλφους το blog μας είναι ανοιχτό στη φιλοξενία)


Το παρόν έγγραφο αποτελεί απάντηση της Επιστημονικής Επιτροπής του Συλλόγου Εργαζομένων (ΕΠΕΣΥ) ΟΚΑΝΑ στο υπ’αριθ. 11838/24.07.14 έγγραφο της Γενικής Διεύθυνσης, με το οποίο κοινοποιήθηκε στις μονάδες χορήγησης υποκατάστατων το έγγραφο υπ’αριθ. 11736/23.07.2014 της Επιτροπής που ορίσθηκε με την υπ’αριθ. 29/3.02.14 Απόφαση του Οργανισμού (από εδώ και κάτω «Επιτροπή»). Επίσης αποτελεί απάντηση στην υπ’αριθ. …../26.08.2014 επιστολή του Αν. Διευθυντού Εφαρμογής Προγραμμάτων, με την οποία ζητήθηκε γραπτώς η άποψη μας.

Θεωρούμε ότι οι κανόνες που διέπουν τη χορήγηση υποκαταστάτων είναι κατ’ εξοχήν επιστημονικά θέματα, με την ευρύτερη έννοια του όρου «επιστήμη»: εκτός από τις προφανείς ιατρικές δύνανται να επιφέρουν σοβαρές επιπτώσεις σε οικονομικό, πολιτικό και εν γένει κοινωνικό επίπεδο. Για το λόγο αυτό οι όποιες αλλαγές αφορούν αυτούς τους κανόνες πρέπει να λαμβάνονται εξαιρετικά προσεκτικά και με πλήρη συναίσθηση των πιθανών επιπτώσεων τους.

Η Πολιτεία έχει ορίσει ότι ο ΟΚΑΝΑ είναι ο μόνος Οργανισμός που μπορεί να χορηγεί υποκατάστατα οπιοειδών σε εξαρτημένα άτομα. Ως εκ τούτου ο ΟΚΑΝΑ φέρει ακέραιη την ευθύνη για την ασφαλή χορήγηση των υποκατάστατων, τόσο για το άτομο όσο και για την κοινωνία. Για το λόγο αυτό είναι εξαιρετικά σημαντική η υιοθέτηση κανόνων λειτουργίας των προγραμμάτων, που θα εγγυώνται την ασφάλεια, αυτοί δε οι κανόνες πρέπει να ακολουθούνται πιστά από όλες τις μονάδες του ΟΚΑΝΑ. Ο ΟΚΑΝΑ από την αρχή της λειτουργίας του έχει θεσπίσει διάφορα πλαίσια λειτουργίας ανταποκρινόμενος στον εκάστοτε νομοθετικά κατοχυρωμένο ρόλο του. Η πιο πρόσφατη επικαιροποίηση του πλαισίου λειτουργίας των μονάδων υποκατάστασης του ΟΚΑΝΑ έγινε το 2012. Ανεξάρτητα από την οποιαδήποτε κριτική έχουμε κατά καιρούς ασκήσει σε αυτό το πλαίσιο λειτουργίας (και κυρίως στην διαδικασία που ακολουθήθηκε για την υιοθέτηση του), ο ΟΚΑΝΑ έχει πλαίσιο λειτουργίας σε ισχύ , το οποίο άλλωστε καλούμαστε να εφαρμόσουμε σύμφωνα και με το πρόσφατο συνοδευτικό έγγραφο του Γενικού Διευθυντή (υπ’αριθ. 11838/24.07.2014).

Σύμφωνα με τους συντάκτες του εγγράφου της Επιτροπής οι οδηγίες που περιλαμβάνονται σε αυτό συντάχθηκαν με σκοπό την αντιμετώπιση του φαινομένου «των διαφορετικών πρακτικών όσο αφορά στα κριτήρια χορήγησης take home ιδίως ως προς το χρόνο έναρξης χορήγησης take home ή τη χορήγηση take home σε ασθενείς που κάνουν χρήση κάνναβης». Θεωρούμε ότι στην πραγματικότητα οι οδηγίες αυτές βρίσκονται σε κατάφωρη ασυμφωνία με το ισχύον πλαίσιο του ΟΚΑΝΑ, η δε πιστή τους εφαρμογή (όπως αναφέρεται στο συνοδευτικό έγγραφο της Γενικής Διεύθυνσης) οδηγεί τους εργαζόμενους του ΟΚΑΝΑ σε υποχρεωτική παραβίαση του ισχύοντος πλαισίου. Επί της ουσίας οι οδηγίες αυτές εξαναγκάζουν τους εργαζόμενους σε χορήγηση take home δοσολογιών σε ασθενείς που στερούνται επαρκών εγγυήσεων ασφαλούς διαχείρισης του υποκατάστατου και είναι δυνατόν να οδηγήσουν σε αύξηση των κινδύνων τόσο σε ατομικό επίπεδο (πολυτοξικομανία, φαινόμενα υπερδοσολογίας) όσο και σε κοινωνικό επίπεδο (διάθεση του υποκατάστατου στην παράνομη αγορά, χρήση του υποκατάστατου ως πρώτης ουσίας εξάρτησης σε πληθυσμούς προηγούμενα μη εξαρτημένων ατόμων, χρήση από άτομα χωρίς ανοχή πχ παιδιά).

Για το λόγο αυτό θεωρούμε ότι είναι εξαιρετικά σημαντικό και επείγον να ενημερωθούν όλοι όσοι με τον ένα ή τον άλλο τρόπο φέρουν ευθύνη για τον ΟΚΑΝΑ και το έργο του.

Ακολουθεί παράθεση των σημείων στα οποία θεωρούμε ότι οι συγκεκριμένες οδηγίες έρχονται σε σύγκρουση με το ισχύον πλαίσιο.


Α. Ρόλος των Take home δοσολογιών στο πλαίσιο των προγραμμάτων υποκατάστασης

Όπως πολύ ορθά αναφέρεται στο ισχύον πλαίσιο λειτουργίας του ΟΚΑΝΑ1 «η μη επιτηρούμενη χορήγηση των φαρμάκων υποκατάστασης (Φάση Ιατρικής Συντήρησης/Συνταγογράφησης και χορήγηση δόσεων για το σπίτι) μπορεί να αντιμετωπίζεται από τις Διεπιστημονικές Ομάδες ως μέσο επιβράβευσης

μιας καλής θεραπευτικής πορείας και έκφραση εμπιστοσύνης του προγράμματος, ως μέσο διατήρησης-συνέχισης της θεραπευτικής προσπάθειας μέσω αύξησης της αυτονομίας (μείωση επισκέψεων στο πρόγραμμα) και της ικανότητας ανταπόκρισης στις φυσιολογικές καθημερινές δραστηριότητες, ως στόχος της θεραπευτικής προσπάθειας για πληθυσμούς που έχουν σημειώσει πρόοδο, προκειμένου να μειώνεται η έκθεση στους λιγότερο σταθερούς ασθενείς του προγράμματος και να διάγουν μια πιο φυσιολογική ζωή και τέλος ως λειτουργικός πόρος της Μονάδας Ολοκληρωμένης Θεραπείας».

Επειδή όμως η μη επιτηρούμενη χορήγηση ενέχει σημαντικούς κινδύνους, οι οποίοι επίσης πολύ ορθά αναφέρονται στη σελίδα 148 του ισχύοντος πλαισίου και επειδή, όπως επίσης διατυπώνεται στο πλαίσιο στη σελίδα 147, «η κλινική απόφαση για χορήγηση δόσεων take home είναι εξαιρετικά δύσκολη και απαιτείται να εξετάζεται πολύπλευρα» πιστεύουμε ότι οποιαδήποτε απόφαση επιφέρει σημαντικές αλλαγές στον τρόπο χορήγησης take home πρέπει να προκύπτει μετά από σοβαρή και ενδελεχή συζήτηση με το επιστημονικό θεραπευτικό προσωπικό των μονάδων υποκατάστασης, σε ανοικτές διαδικασίες, με επιχειρήματα επιστημονικά, στηριγμένα όχι μόνο στην εμπειρία αλλά και στα βιβλιογραφικά δεδομένα και τις σύγχρονες τάσεις στον τομέα της αντιμετώπισης των ουσιοεξαρτήσεων.

Στο έγγραφο που μας κοινοποιήθηκε πιστεύουμε ότι διατυπώνονται ορισμένες απόψεις οι οποίες αλλάζοντας τους κανόνες χορήγησης take home, είναι δυνατόν να οδηγήσουν σε στρέβλωση της φυσιογνωμίας των προγραμμάτων γενικότερα. Τα σημεία αυτά θα θέλαμε κατ΄αρχήν να επισημάνουμε:

a. Η διαπίστωση ότι -όπως πολύ σωστά αναφέρεται στο έγγραφο- οι ασθενείς στο πλαίσιο της διαχείρισης ευκαιριών (contingency management) φαίνεται να προτιμούν την επιβράβευση με take home έναντι άλλων επιβραβεύσεων, συνοδεύεται –κατά τη γνώμη μας χωρίς την απαραίτητη τεκμηρίωση - από την διαπίστωση ότι «στα περισσότερα προγράμματα υποκατάστασης το take-home είναι η μόνη δυνατότητα επιβράβευσης της συμμόρφωσης». Ούτε η βιβλιογραφία, ούτε η εμπειρία οδηγούν αυτόματα σε αυτό το συμπέρασμα. Εκτός αυτού, ακόμη και σε αυτή την περίπτωση, αποτελεί υποχρέωση μας να ανιχνεύουμε και να ενισχύουμε και άλλους τρόπους επιβράβευσης εντός των προγραμμάτων υποκατάστασης, οι οποίοι θα μπορούσαν να λειτουργήσουν ως κίνητρο για την σταδιακή απεμπλοκή των ασθενών μας από τη διαρκή και αποκλειστική ενασχόληση με συμπεριφορές συνδεόμενες με τη χρήση και τη εξάρτηση. Για τους λόγους αυτούς θεωρούμε ότι η αναγωγή της χορήγησης take home σε μοναδικό τρόπο επιβράβευσης ή/και σε μοναδικό θεραπευτικό στόχο, μπορεί μακροπρόθεσμα να οδηγήσει στην de facto συρρίκνωση των παρεχόμενων υποστηρικτικών υπηρεσιών, την περίοδο μάλιστα που οι ασθενείς χρειάζονται περισσότερο από ποτέ αυτές ακριβώς τις υπηρεσίες. Να σημειώσουμε με την ευκαιρία ότι τα οδυνηρά αποτελέσματα της οικονομικής κρίσης στους ασθενείς μας δυστυχώς μας επιτρέπουν να χρησιμοποιήσουμε εναλλακτικές ή/ και συμπληρωματικές του take homeανταμοιβές στο πλαίσιο της διαχείρισης ευκαιριών (contingency management) με μεγάλες πιθανότητες επιτυχίας. Άλλωστε η παροχή εναλλακτικών κινήτρων θα μπορούσε να αποτελέσει ενδιαφέρον πεδίο έρευνας, στην οποία -εφόσον ο Οργανισμός επιθυμεί- θα μπορούσαμε να συμβάλλουμε με τις μικρές μας δυνάμεις.

b. Η πρόσφατη βιβλιογραφία2 πράγματι δείχνει ότι η διαχείριση ευκαιριών (στο πλαίσιο της οποίας εντάσσεται και η επιβράβευση με την χορήγηση take home) δεν φαίνεται να προσθέτει αποτελεσματικότητα στα προγράμματα υποκατάστασης. Από τους συγγραφείς του εγγράφου και προκειμένου να εξηγηθεί το εύρημα αυτό υιοθετείται η άποψη ότι «στα εξαρτημένα άτομα η ανταμοιβή για να έχει αποτέλεσμα πρέπει να συνδέεται άμεσα με τον στόχο». Ωστόσο η προαναφερθείσα μελέτη του ιδρύματος Cochrane δεν μελετά την επίδραση του χρόνου που μεσολαβεί μέχρι την ανταμοιβή με take home. Εκτός αυτού, ακόμη και αν το συμπέρασμα αυτό έχει καθολική εφαρμογή σε όλους τους εξαρτημένους, γεγονός για το οποίο αμφιβάλλουν και οι ίδιοι οι εμπνευστές της εν λόγω υπόθεσης εργασίας3, θεωρούμε αυθαίρετη και παρακινδυνευμένη τη «μετάφρασή» του συμπεράσματος στην οδηγία ότι«2-3 εβδομάδες αποχής» είναι αρκετές για την χορήγηση take home. Με αυτή και μόνη τη φράση, έμμεσα αλλά ουσιαστικά, αλλάζει η φιλοσοφία που διαπνέει την χορήγηση take home δοσολογιών στο ισχύον πλαίσιο και η οποία περιγράφεται αναλυτικά στο κεφάλαιο 4, τμήμα ΣΤ, σελ. 147-158. Είναι χαρακτηριστικό ότι ο ενδεικτικός χρόνος ο οποίος προτείνεται στο ισχύον πλαίσιο για χορήγηση take home, ανάλογα με την φάση και με προϋπόθεση την αποχή από χρήση ουσιών, είναι 2 μήνες (σελ 151).

Επιτρέψτε μας στο σημείο αυτό να σχολιάσουμε εκτενέστερα την πολύ σημαντική μετανανάλυση του γνωστού για την εγκυρότητα του ιδρύματος Cochrane, η οποία αναφέρεται στο έγγραφο της Επιτροπής2. Η μελέτη αυτή πράγματι κατέδειξε ότι η προσθήκη συγκεκριμένων ψυχοθεραπευτικών παρεμβάσεων δεν πρόσθεσε αποτελεσματικότητα στα προγράμματα συντήρησης με μεθαδόνη. Ωστόσο, όπως οι ίδιοι οι συγγραφείς επισημαίνουν η μετα-ανάλυση αυτή περιλάμβανε στη συντριπτική πλειοψηφία προγράμματα υποκατάστασης και ασθενείς από τις ΗΠΑ, στις οποίες κανένα πρόγραμμα μεθαδόνης δεν χορηγεί υποκατάστατο χωρίς παράλληλες συμβουλευτικές και υποστηρικτικές υπηρεσίες. Ως εκ τούτου η σύγκριση δεν αφορά χορήγηση υποκατάστατου χωρίς καμία ψυχοκοινωνική υποστήριξη (πχ γενικευμένη συνταγογράφηση με «χαλαρά» κριτήρια) vs χορήγηση υποκατάστατου με ψυχοκοινωνική υποστήριξη. Αφορά κυρίως την μελέτη συγκεκριμένων ψυχοθεραπευτικών παρεμβάσεων, οι οποίες πράγματι φαίνεται να μην προσθέτουν αποτελεσματικότητα όσο αφορά την συγκράτηση και την παράλληλη χρήση. (Πρέπει να σημειωθεί ότι, στις μελέτες που συμπεριλήφθηκαν στην ανασκόπηση αυτή, τα προγράμματα συντήρησης των οποίων οι παρεμβάσεις χρησιμοποιήθηκαν ως παρεμβάσεις ελέγχου ήταν προγράμματα τα οποία, επιπρόσθετα με τη μεθαδόνη, πρόσφεραν σε καθημερινή βάση συμβουλευτικές υπηρεσίες. Ως εκ τούτου η ανασκόπηση αυτή πρακτικά δεν αξιολόγησε την ερώτηση αν είναι χρήσιμη οποιαδήποτε βοηθητική ψυχολογική παρέμβαση όταν χορηγείται μεθαδόνη ως θεραπεία συντήρησης αλλά την πολύ πιο «στενή» ερώτηση του εάν οποιαδήποτε ειδικά δομημένη παρέμβαση προσφέρει επιπρόσθετη ωφέλεια στην standardψυχολογική υποστήριξη» (Σημ: Η μετάφραση δική μας)

Είναι ενδιαφέρον να προσθέσουμε ότι αντίστοιχη μελέτη της ίδιας ομάδας4 για τα προγράμματα αποτοξίνωσης (και όχι συντήρησης) με υποκατάστατα έδειξε ότι η παροχή επιπρόσθετων ψυχοθεραπευτικών υπηρεσιών προσθέτει σε στατιστικά σημαντικό βαθμό αποτελεσματικότητα (μείωση των dropouts, της παράλληλης χρήσης οπιοειδών και των απουσιών στη διάρκεια του προγράμματος). Με δεδομένο ότι η παροχή υπηρεσιών ψυχοκοινωνικής υποστήριξης δεν αποτελεί απαραίτητο συστατικό της καθημερινής πρακτικής σε πολλά προγράμματα αποτοξίνωσης, (λόγω της σύντομης διάρκειας τους), το συμπέρασμα της μετα-ανάλυσης αυτής καταδεικνύει την αναγκαιότητα παροχής ψυχοθεραπευτικών υπηρεσιών στα προγράμματα αποτοξίνωσης τουλάχιστον ανάλογων με αυτά που υπάρχουν στα προγράμματα συντήρησης χωρών όπως οι ΗΠΑ, από την οποία προέρχονται και πάλι οι περισσότερες μελέτες που συμπεριλήφθηκαν.

Β. Κριτήρια μετάβασης στη φάση ιατρικής συντήρησης η/και συνταγογράφησης

Στο ισχύον πλαίσιο λειτουργίας, στη σελίδα 79, αναφέρονται τα ακόλουθα:
«Τα κριτήρια για τον καθορισμό της ετοιμότητας για τη φάση Ιατρικής Συντήρησης προτείνεται να είναι τα εξής:
• Δύο τουλάχιστον έτη συνεχούς θεραπείας
• Αποχή από όλες τις παράνομες ουσίες για μια περίοδο 6 έως 12 μηνών από οπιοειδή, κοκαΐνη και αμφεταμίνες. Η γρήγορη έναρξη σε χρονικό διάστημα 6 μηνών θα πρέπει να συναρτάται με άλλα χαρακτηριστικά της θεραπευτικής προόδου και ο ασθενής ξεκινώντας από εβδομαδιαίες δόσεις θα μεταβαίνει προοδευτικά προς την πλήρη συνταγογράφηση 30 ημερών
• Απουσία κατάχρησης αλκοόλ και βενζοδιαζεπινών
• Προσωπική ικανότητα ασφαλούς αυτοδιαχείρισης του φαρμάκου συνδεόμενη και με την απουσία ενδείξεων κατάχρησης του προσωπικού δικαιώματος στο φάρμακο.
• Σταθερές συνθήκες διαβίωσης σε περιβάλλον ελεύθερο από ουσίες
• Εξασφάλιση της διαβίωσης από νόμιμες εισοδηματικές πηγές και συμμετοχή σε παραγωγικές δραστηριότητες (σχολείο – εργασία – εθελοντισμός).
• Συμμετοχή σε παραγωγικές δραστηριότητες (π.χ. σχολείο, εργασία ή εθελοντική εργασία)
• Απουσία εγκληματικής δραστηριότητας και νομικών εμπλοκών κατά το διάστημα της θεραπείας
• Επαρκές κοινωνικό υποστηρικτικό σύστημα και απουσία ασταθεροποίητων συνοδών διαταραχών από την σωματική ή ψυχική σφαίρα» (Σημ: Η επισήμανση με bold δική μας).

Αντίθετα, στο έγγραφο της Επιτροπής αναφέρεται ότι «ένας ασθενής που έχει μειώσει δραστικά τη χρήση ηρωίνης και των άλλων παράνομων ουσιών (πχ καθαρές ουροληψίες σε ηρωίνη και κοκαΐνη σε ποσοστό πάνω από τα ¾ του συνόλου των ουροληψιών σε διάστημα ενός έτους) θα μπορούσε να θεωρηθεί υποψήφιος για λήψη take home ή για ένταξη στη φάση συντήρησης ή συνταγογράφησης». (Σημ: Η επισήμανση με bold δική μας).

Πιστεύουμε ότι είναι ολοφάνερη η ουσιαστική τροποποίηση των κριτηρίων μετάβασης στη φάση ιατρικής συντήρησης η/και συνταγογράφησης και η συνακόλουθη μεγάλη πιθανότητα αύξησης των κινδύνων, οι οποίοι με σαφήνεια αναφέρονται στο ισχύον πλαίσιο, στη σελίδα 148. («υπερδοσολογία (μεθαδόνη κυρίως), ενέσιμη χρήση (βουπρενορφίνη κυρίως), διάθεση σε αδιάγνωστα άτομα (φίλοι, συγγενείς, αγοραστές), χορήγηση σε παιδιά και άλλα άτομα χωρίς ανοχή στα οπιοειδή (από ανεπαρκή φύλαξη), πώληση στο εσωτερικό και το εξωτερικό (παράνομη δραστηριότητα και μείωση του κινήτρου να εργαστεί ο ασθενής), υποτροπή (εφόσον πωληθεί ή ανταλλαχθεί με άλλα παράνομα οπιοειδή»).

Από την βιβλιογραφία, η οποία αναφέρεται στο έγγραφο, αλλά και από το σύνολο της διεθνούς βιβλιογραφίας που προσπαθήσαμε να ελέγξουμε κανένα νεώτερο δεδομένο δεν έχει προστεθεί από το 2012 μέχρι σήμερα, που να δικαιολογεί με οποιοδήποτε τρόπο την αλλαγή αυτή. Το σημαντικότερο, ο προτεινόμενος ορισμός της «δραστικής μείωσης της χρήσης» περιλαμβάνει πολλαπλά, εν πολλοίς, αυθαίρετα όρια (ποσοτικά και ποιοτικά), τα οποία δεν αιτιολογούνται σε κανένα σημείο του κειμένου, ούτε προκύπτουν από τα βιβλιογραφικά δεδομένα. Συγκεκριμένα:

1. Το όριο των ¾ των καθαρών ουροληψιών («καθαρές ουροληψίες σε ηρωίνη και κοκαΐνη σε ποσοστό πάνω από τα ¾ του συνόλου των ουροληψιών σε διάστημα ενός έτους»)
a. Είναι αυθαίρετο (γιατί ¾ και όχι 2/4 ή 3/5 κοκ;)
b. Είναι πλήρως εξαρτώμενο από τη συχνότητα των ουροληψιών, η οποία ούτως ή άλλως είναι αραιή στη φάση συντήρησης στην οποία αναφερόμαστε, ενώ, όπως είστε σε θέση να γνωρίζετε, έχει φτάσει σε ανεπίτρεπτα χαμηλά επίπεδα την τελευταία περίοδο στην πλειοψηφία των μονάδων του ΟΚΑΝΑ, λόγω διαρκούς έλλειψης των απαραίτητων αντιδραστηρίων. Για παράδειγμα σε ασθενείς που δεν ελέγχονται με ουροληψίες ή που ελέγχονται με συχνότητα μια φορά το εξάμηνο το συγκεκριμένο όριο δεν έχει κανένα νόημα: στην καλύτερη περίπτωση δημιουργεί σύγχυση – στην χειρότερη λειτουργεί ως άλλοθι για την χορήγηση μακροχρόνιων Take home σε ασθενείς που βρίσκονται σε παράλληλη χρήση.

2. Ο κατάλογος των ελεγχόμενων ουσιών διαφοροποιείται, σε σχέση με το ισχύον πλαίσιο, όχι μόνο όσο αφορά στην ινδική κάνναβη (η οποία έτσι κι αλλιώς δεν περιλαμβάνεται ονομαστικά στις ελεγχόμενες παράνομες ουσίες, ούτε στο ισχύον πλαίσιο), αλλά όσο αφορά και άλλες σαφέστατα πιο επικίνδυνες φαρμακολογικά ουσίες. Συγκεκριμένα:
a. Δεν αναφέρεται καθόλου ο έλεγχος με ουροληψία για τις αμφεταμίνες
b. Αλλάζει η αντιμετώπιση της παράλληλης χρήσης αλκοόλ και βενζοδιαζεπινών
Ενώ στο ισχύον πλαίσιο αναφέρεται με σαφήνεια ως ένα από τα κριτήρια για την μετάβαση στη φάση συντήρησης η «Απουσία κατάχρησης αλκοόλ και βενζοδιαζεπινών», στο έγγραφο της Επιτροπής το αλκοόλ και οι βενζοδιαζεπίνες αντιμετωπίζονται με εντελώς διαφορετικό τρόπο.

Ιδιαίτερα όσο αφορά στο αλκοόλ η διατύπωση «Δεν θα ξεκινά και θα διακόπτεται επίσης η χορήγηση take-homeόταν ο ασθενής προσέρχεται το τελευταίο διάστημα αρκετές φορές στη Μονάδα σε κατάσταση μέθης» δημιουργεί περισσότερη σύγχυση από όσα προβλήματα υποτίθεται ότι προσπαθεί να αντιμετωπίσει. Η ασάφεια των όρων «το τελευταίο διάστημα» και «αρκετές φορές», σε συνδυασμό με το γεγονός ότι στις μονάδες του ΟΚΑΝΑ πρακτικά δεν εφαρμόζονται αντικειμενικές μετρήσεις των επιπέδων αλκοόλης, ενέχει σοβαρούς κινδύνους παρερμηνειών από τους ασθενείς, γεγονός το οποίο είναι πολύ πιθανό να οδηγήσει σε καθημερινές προστριβές με το προσωπικό και να επάγει την εμφάνιση επικίνδυνων συμπεριφορών.

Γ. Χορήγηση βουπρενορφίνης κατά τα Σαββατοκύριακα
Στο ισχύον πλαίσιο, στη σελίδα 233, αναφέρεται με σαφήνεια ότι η βουπρενορφίνη «είναι δυνατόν να χορηγείται μόνο τρεις φορές την εβδομάδα, βελτιώνοντας σημαντικά την ποιότητα ζωής, προσφέροντας περισσότερο ελεύθερο χρόνο και δίνοντας ελευθερία κίνησης εκτός έδρας (π.χ. το Σαββατοκύριακο). Παράλληλα μειώνεται η σημασία της χορήγησης δόσεων για το σπίτι, με όλα τα προβλήματα και τις ανησυχίες για παρεκτροπή και κατάχρηση που την συνοδεύουν».

Είναι αλήθεια ότι η πρακτική των μονάδων σε αυτό το σημείο δεν είναι μέχρι σήμερα ενιαία. Ορισμένες μονάδες, ακολουθώντας το ισχύον πλαίσιο και την υπάρχουσα βιβλιογραφία5, χορηγούσαν τριήμερες ή και τετραήμερες δόσεις χωρίς να εμφανισθεί κανένα πρόβλημα. Ωστόσο άλλες μονάδες χορηγούν την δόση της Κυριακής ως take home, ανεξάρτητα από το εάν ο ασθενής κάνει παράλληλη χρήση ουσιών ή/και από το εάν υπάρχουν οι απαραίτητες εγγυήσεις για τη σωστή διαχείριση του υποκατάστατου.

Είναι εντυπωσιακό το γεγονός ότι ενώ στο έγγραφο της Επιτροπής αναφέρεται μόνο η βιβλιογραφία που επιτρέπει με ασφάλεια μέχρι και τετραήμερη χορήγηση βουπρενορφίνης, το κείμενο καταλήγει στο εντελώς αντίθετο συμπέρασμα με την οδηγία ότι «για τους ασθενείς που δεν υπάρχει η ρητή συγκατάθεσή τους για τριήμερη χορήγηση, η δόση για την Κυριακή πρέπει να δίνεται υποχρεωτικά ως δόση για το σπίτι (take-home), χωρίς να εντάσσεται στα κριτήρια της χορήγησης take-home που περιγράφει το πλαίσιο». Η πιστή εφαρμογή αυτού και μόνου του ακνόνα θα οδηγήσει με μαθηματική ακρίβεια στην διοχέτευση ακόμη μεγαλύτερων ποσοτήτων στην παράνομη αγορά και στην ανεξέλεγκτη αύξηση των ήδη αναφερθέντων κινδύνων από αυτή.


Η άποψη μας

Θα είναι λάθος αν τα γραφόμενα σε αυτή την επιστολή εκληφθούν ως άρνηση να αποδεχθούμε αλλαγές στο ισχύον πλαίσιο ή ως άγονη επιμονή σε πρακτικές του παρελθόντος που έχουν αποδεχθεί αναποτελεσματικές. Το αντίθετο: Άποψη της Επιστημονικής Επιτροπής του Συλλόγου (η οποία όπως γνωρίζετε έχει εκλεγεί από το σύνολο των εργαζομένων και εκπροσωπεί το σύνολο των ειδικοτήτων που προσφέρουν τις υπηρεσίες τους στον οργανισμό) είναι ότι το πλαίσιο λειτουργίας του ΟΚΑΝΑ οφείλει να αναπροσαρμόζεται και να επικαιροποείται, ώστε να απαντά στις προκλήσεις της περιόδου. Η διαδικασία ελέγχου της αποτελεσματικότητας του και της ανάγκης αναπροσαρμογής του δεν μπορεί παρά να είναι συνεχής, δεν μπορεί παρά να εμπλέκει το σύνολο των εργαζομένων, δεν μπορεί παρά να λαμβάνει υπόψη της την τρέχουσα συγκυρία της συγκεκριμένης χώρας για την οποία μιλάμε.

Ποιά είναι, λοιπόν, η πραγματική κατάσταση σήμερα στην Ελλάδα, όσο αφορά την εξάρτηση γενικά και στον τομέα της υποκατάστασης ειδικότερα:

1. Οικονομική κρίση και αύξηση αναγκών

Η οικονομική κρίση έχει οδηγήσει όλο και ευρύτερα τμήματα του πληθυσμού των εξαρτημένων στην εξαθλίωση και την περιθωριοποίηση λόγω της συρρίκνωσης του κράτους πρόνοιας αλλά και της μείωσης των δυνατοτήτων υποστήριξης από το ευρύτερο κοινωνικό δίκτυο των εξαρτημένων (πχ οικογένεια, φιλικό περιβάλλον). Για το λόγο αυτό οι ανάγκες ψυχοκοινωνικής υποστήριξης των ασθενών μας στις μονάδες αυξάνονται καθημερινά και οι προσπάθειες μας για υποστήριξη με κοινωνικοπρονοιακές παροχές είναι αναγκαίο να ενταθούν (και εντείνονται παρά τις συνεχείς αντιξοότητες).

2. Αλλαγή χαρακτηριστικών εξάρτησης και προφίλ πληθυσμού χρηστών

Όλο και μικρότερος αριθμός εξαρτημένων προσέρχεται στα προγράμματα με μεμονωμένο πρόβλημα εξάρτησης από την ηρωίνη. Η συντριπτική πλειοψηφία παρουσιάζεται με εξάρτηση και χρήση πολλαπλών ουσιών (πολυτοξικομανία), γεγονός που αυξάνει την συχνότητα και την ποικιλία των φαρμακολογικών αλληλεπιδράσεων των ουσιών με τα χορηγούμενα υποκατάστατα και καθιστά αυξημένο τον κίνδυνο εμφάνισης υπερδοσολογιών. Παράλληλα ο πληθυσμός των ήδη ενταγμένων στα προγράμματα υποκατάστασης ασθενών γερνά με επακόλουθο στις ήδη γνωστές συνυπάρχουσες σωματικές παθήσεις (χρόνιες ηπατίτιδες, HIV/AIDS) να προστίθεται η εμφάνιση της αναμενόμενης για την ηλικία νοσηρότητας (καρδιαγγειακά νοσήματα, κακοήθειες).

Ο συνδυασμός αυτών των παραγόντων μας οδηγεί πράγματι στο να θεωρούμε αναγκαίες ορισμένες αλλαγές στη φυσιογνωμία των προγραμμάτων, αλλά μάλλον προς την αντίθετη κατεύθυνση από αυτή της απλής χορήγησης του υποκατάστατου με μακροχρόνια Take home: προς την κατεύθυνση της εντατικοποίησης των παρεχόμενων ιατρικών και υποστηρικτικών υπηρεσιών και της όσο το δυνατόν πιο συχνής επαφής των ασθενών με το πρόγραμμα.

3. Η σημερινή πραγματικότητα των μονάδων υποκατάστασης του ΟΚΑΝΑ

Δεν είναι η πρώτη φορά που θα μιλήσουμε για τις τρομακτικές ελλείψεις που υπάρχουν στις μονάδες του ΟΚΑΝΑ αυτή την περίοδο: δεν υπάρχουν εμβόλια για να γίνει η πρόληψη της μετάδοσης νόσων όπως η ηπατίτιδα Β, δεν υπάρχουν αντιδραστήρια για να γίνεται έλεγχος της παράλληλης και επικίνδυνης χρήσης, δεν υπάρχουν φιαλίδια για τη χορήγηση της μεθαδόνης, δεν υπάρχει χαρτί υγείας, δεν υπάρχει χαρτί εκτύπωσης κλπ κλπ.

Με δεδομένες τις ελλείψεις που γνωρίζετε πολύ καλά, ιδιαίτερα δε με δεδομένο το γεγονός ότι στις περισσότερες μονάδες δεν υπάρχει η δυνατότητα ουροληψιών όπως προαναφέραμε, φοβόμαστε ότι οι προτάσεις της Επιτροπής που συνέγραψε το έγγραφο ισοδυναμούν με (θελημένη ή αθέλητη) μαζική και ανεξέλεγκτη συνταγογράφηση και ουσιαστική απομάκρυνση των ασθενών από τα προγράμματα και τις υπηρεσίες που υπερβάλλοντας εαυτόν προσπαθούν να συνεχίσουν να προσφέρουν οι εργαζόμενοι του ΟΚΑΝΑ.

4. Αύξηση της διοχέτευσης των υποκατάστατων στην παράνομη αγορά

Στο σημείο αυτό θα θέλαμε να επιστήσουμε την προσοχή σας στο γεγονός ότι υπάρχουν πολύ σοβαρές ενδείξεις ότι η παρεκτροπή ιδιαίτερα της βουπρενορφίνης προς την παράνομη αγορά έχει ήδη λάβει ανησυχητικές διαστάσεις στην χώρα μας. Είναι χαρακτηριστικό ότι όλο και περισσότεροι ασθενείς εισάγονται στα προγράμματα με κύρια ουσία κατάχρησης την βουπρενορφίνη και μάλιστα ενδοφλέβια (με αποτέλεσμα, εκτός των άλλων, σοβαρά αποστήματα και ολοσχερή καταστροφή του φλεβικού δικτύου). Η υποχρεωτική χορήγηση δόσεων take home για την Κυριακή θα αυξήσει το φαινόμενο αυτό με επιπτώσεις που είναι δύσκολο να προβλεφθούν τόσο στον πληθυσμό των ασθενών εντός και εκτός των προγραμμάτων υποκατάστασης. Το επιχείρημα που αναφέρεται στο πλαίσιο λειτουργίας (σελ. 148 «Βέβαια, οι δόσεις που καταλήγουν στην παράνομη αγορά χρησιμοποιούνται τελικά από εξαρτημένους χρήστες οπιοειδών» βρίσκει αντίθετους όχι μόνο εμάς αλλά και το σύνολο σχεδόν της επιστημονικής κοινότητας διεθνώς μιας και –όπως πολύ καλά γνωρίζετε- μέλημα όλων των κλινικών οδηγιών παγκοσμίως είναι η προφύλαξη από την διοχέτευση των δοσολογιώνtake home στην παράνομη αγορά.

Συμπερασματικά η κατάσταση που προσπαθήσαμε πολύ σύντομα να περιγράψουμε επιβάλλει την εγρήγορση όλων μας με σκοπό την αύξηση της ασφάλειας για τον χορηγούμενο, το άμεσο περιβάλλον του και το κοινωνικό σύνολο.

Επιθυμούμε να εκλάβετε την παρούσα επιστολή ως -μια ακόμη- αγωνιώδη προσπάθεια να συνεισφέρουμε στην θωράκιση των προγραμμάτων του ΟΚΑΝΑ από παρεκτροπές και λάθη, που είναι δυνατόν να οδηγήσουν στη μείωση αυτής της ασφάλειας. Η πιθανότητα μετατροπής των προγραμμάτων του ΟΚΑΝΑ σε μονάδες όπου απλά και μόνο θα συνταγογραφούνται υποκατάστατα χωρίς τους απαραίτητους ελέγχους με ουροληψίες, ή/και με αποκλειστική σύνδεση του θεραπευτικού πλάνου με το κριτήριο της ουροληψίας, χωρίς την υποχρεωτική τήρηση των ελάχιστων προϋποθέσεων ασφαλούς διαχείρισης και χωρίς άλλους θεραπευτικούς στόχους πλην της χορήγησης μεγάλων takehome μας ανησυχεί πολύ.

Και αυτή μας η ανησυχία βρίσκεται σε απόλυτη συμφωνία με μια εξαιρετικά ενδιαφέρουσα και χρήσιμη συζήτηση που έχει ανοίξει μεταξύ των επιστημόνων και στις δυο πλευρές του Ατλαντικού με αφορμή την τάση διεύρυνσης των στόχων των προγραμμάτων υποκατάστασης που έχει ήδη υιοθετηθεί από τη Μεγάλη Βρετανία6-7: σκοπός πλέον δεν είναι η δια βίου παραμονή των εξαρτημένων στη χορήγηση του υποκατάστατου αλλά η πλήρης αποκατάσταση (στην οποία συμπεριλαμβάνεται η απεξάρτηση των ασθενών και από το υποκατάστατο).


Επειδή η επιτροπή που συνέταξε το έγγραφο των οδηγιών δεν έχει την απαραίτητη νομιμοποίηση (τα μέλη της επιλέχθηκαν με εντελώς αδιαφανή κριτήρια από τον Αναπληρωτή Διευθυντή Εφαρμογών χωρίς προηγούμενη προκήρυξη των θέσεων ώστε να γίνει αντικειμενική επιλογή με βάση τα προσόντα),

Επειδή η διαδικασία που ακολουθήθηκε δεν έλαβε υπόψη της με κανένα τρόπο τις γνώσεις και την εμπειρία των εκατοντάδων εργαζομένων του ΟΚΑΝΑ, γεγονός που συμβαίνει πρώτη φορά στη μακρόχρονη ιστορία του ΟΚΑΝΑ

Επειδή οι οδηγίες που περιλαμβάνονται στο έγγραφο αυτής της επιτροπής παραβιάζουν το ισχύον πλαίσιο λειτουργίας και ενέχουν σοβαρό κίνδυνο αλλοίωσης της φυσιογνωμίας των προγραμμάτων υποκατάστασης υιοθετώντας μια εξαιρετικά στενή ερμηνεία του όρου μείωση της βλάβης περιορίζοντας την στη χορήγηση του υποκατάστατου

Ζητάμε την άμεση απόσυρση της εγκυκλίου που εστάλη από τον Γενικό Διευθυντή και καλεί σε πιστή εφαρμογή όσων περιγράφονται στο έγγραφο της επιτροπής.

Ζητάμε την άμεση σύγκλιση των διεπιστημονικών θεραπευτικών ομάδων των μονάδων που θα συζητήσει τα θέματα που επιβάλλει η συγκυρία, ώστε να ληφθούν οι απαραίτητες αποφάσεις με συναίνεση και με αποκλειστικό στόχο την βελτίωση των παρεχόμενων υπηρεσιών στον πληθυσμό των θεραπευομένων .

Ζητάμε τέλος την άμεση θεσμοθέτηση μιας μόνιμης και διαρκούς διαδικασίας ανοικτού διαλόγου, έτσι ώστε συγκεκριμένα θέματα, τα οποία κρίνεται ότι χρειάζονται διευκρίνιση ή επικαιροποίηση να συζητούνται και να αποφασίζονται με συναίνεση και σεβασμό στις γνώσεις και την εμπειρία των εργαζομένων του ΟΚΑΝΑ, η οποία άλλωστε έχει μοναδική αιτία και σκοπό την παροχή όσο το δυνατό πιο αποτελεσματικής θεραπείας στα εξαρτημένα άτομα.

Παραμένουμε στη διάθεση όλων όσων έχετε λάβει την επιστολή αυτή για οποιαδήποτε διευκρίνιση ή πληροφορία κρίνεται απαραίτητη

Η Επιστημονική Επιτροπή του Συλλόγου Εργαζομένων


Βιβλιογραφικές αναφορές

  1. Πλαίσιο Λειτουργίας Θεραπευτικών Δομών ΟΚΑΝΑ. Διαθέσιμο στο: http://www.okana.gr/2012-02-03-13-07-06/therapeutikes-monades-farmakeutikhs-antimetwpishs-ths-eksarthshs
  2. Amato L., Minozzi S., Davoli M., & Vecchi S. (2011). Psychosocial combined with agonist maintenance treatments versus agonist maintenance treatments alone for treatment of opioid dependence. Cochrane Database Syst. Rev., (10):CD004147)
  3. Noel X., Van Der Linden M., & Bechara A. (2006). The neurocognitive mechanisms of decision making, impulse control and loss of will power, Psychiatry  (Edgmont) 3:30-41
  4. Amato LMinozzi SDavoli MVecchi S. Psychosocial and pharmacological treatments versus pharmacological treatments for opioid detoxification. Cochrane Database Syst Rev. 2011Sep7;(9):CD005031.doi:10.1002/14651858.CD005031.pub4.
  5. Petry N.M., Bickel W.K., and Badger G.J. (1999) A comparison of four buprenorphine dosing regiments in the treatment of opioid dependence, Clin. Pharmacol. Ther. 66:306-31
  6. National treatment Agency for Substance Misuse: Recovery Orientated Drug Treatment Expert Group Medications in recovery Re-orientating drug dependence treatment. John Strang,, July 2012 διαθέσιμο στο: http://www.nta.nhs.uk/uploads/medications-in-recovery-main-report3.pdf
  7. Thomas McLellan and William White Druglink July/August2012|13  διαθέσιμο στο http://www.drugscope.org.uk/Resources/Drugscope/Documents/PDF/Publications/ComeTogether.pdf


14 σχόλια:

  1. ...τρολλάκια, τρελλάκια, τσιράκια της διοίκησης δεν βλέπω κίνηση και ανησυχώ. Ή μήπως σας πέφτει βαρύ το μέγεθος του κειμένου?
    granma

    ΥΓ. Από μένα συγχαρητήρια. Ακόμη κι αν κάπου κάποιος διαφωνεί δεν μπορεί παρά να ομολογήσει ότι είναι συγκροτημένο και μάλλον εμπεριστατωμένο κείμενο. Πάντα τέτοια...

    ΑπάντησηΔιαγραφή
    Απαντήσεις
    1. gramma
      Εσύ είσαι εδώ και το τρελοκούνελο δεν μετράει γιατί ασχολείται μόνο με τη μόδα. Άρα δεν λείπει κανείς!
      Τρελοτρόλ το Α

      Διαγραφή
  2. Εμπεριστατωμενο πραγματι το κειμενο,εχω καποια διαφωνια σε ενα δυο κοματακια βεβαια αλλα ok

    ΑπάντησηΔιαγραφή
  3. Να ρωτήσω κάτι?
    Ο Λ... και ο Κ... στο ίδιο κόμμα δεν ανήκουν? Λες η αντίδραση του πρώτου να είναι συμφωνημένη με τον δεύτερο? Ή προκύπτει αυθόρμητα λόγω βαθιάς αντι"επιστημονικής" τάσης του πρώτου, που απλά βολεύει την "επιστημονική" άποψη του δεύτερου?
    Και τέλος πάντων τι είναι χειρότερο εν προκειμένω?

    ΑπάντησηΔιαγραφή
    Απαντήσεις
    1. Το χειρότερο θα ήταν να φορεθούν φέτος κάλτσες με σχέδιο
      τρελό κουνέλι

      Διαγραφή
  4. Κι εγώ θεωρώ αξιόλογο από όλες τις απόψεις το κείμενο απάντησης της ΕΠΕΣΥ. Είναι ευχάριστο που την βλέπουμε να ανταποκρίνεται στο ρόλο της.
    Το ότι ξαναχτύπησε ο granma με ανησυχεί. Σκοτεινός ρόλος....
    Τέλος, δεν καταλαβαίνω γιατί "Προβληματιστήκαμε πολύ για το εάν έπρεπε εκτός από την απάντηση της ΕΠΕΣΥ στον Αναπληρωτή Διευθυντή Εφαρμογής Προγραμμάτων να δημοσιεύσουμε και την δική του επιστολή προς τον Σύλλογο. Καταλήξαμε να μην το κάνουμε γιατί δεν νοιώθουμε πολύ περήφανοι για αυτήν και δεν θα θέλαμε να εκθέσουμε στα μάτια τρίτων, τέταρτων κλπ τον Αν. Δ/ντή"
    Η επιστολή του κ.Κ. ήταν non Paper? Δεν ήταν επίσημη επιστολή; Στα πλαίσια της θέσης του; Άρα περί ποιας έκθεσης μιλάτε; Αυτής που εκ των πραγμάτων υπάρχει; Και έκθεση σε ποιους τρίτους, τέταρτους κλπ; Οι εργαζόμενοι του ΟΚΑΝΑ είμαστε οι πρώτοι και τελευταίοι. Και θέλουμε να ξέρουμε. Αναρτήστε την και αφήστε τις περίεργες στάσεις τύπου "προστατεύουμε τα απόρρητα έγγραφα του Φόρειν όφις".... Έλεος πια.

    ΑπάντησηΔιαγραφή
    Απαντήσεις
    1. Ο ρόλος του granma σχετικά με το κείμενο της ΕΠΕΣΥ είναι πράγματι σκοτεινός. Θεοσκότεινος μάλιστα.
      Απαιτούμε να μας πει τι εννοεί όταν γράφει ότι "μπορεί κάποιος να διαφωνεί". Ποιος είναι αυτός? και γιατί δεν μας το μαρτυράει? Έλεος πια.

      Διαγραφή
    2. Ναί ποιος τολμά να διαφωνεί; Και πως το κάνει; Απο που αγοράζει πανοπλίες; Σε τι χρώμα βγαίνουν;
      τρελό κουνέλι

      Διαγραφή
  5. Το blog αυτό συνάδελφε/ισσα δεν διαβάζεται μόνο από τους εργαζόμενους του ΟΚΑΝΑ. Και ο Αν. Διευθυντής δεν έστειλε την επιστολή σε όλο τον κόσμο που διαβάζει αυτό το blog. Αν θέλει κάποιος να πληροφορηθεί μπορεί να έρθει σε επαφή με τα μέλη του ΔΣ ή της ΕΠΕΣΥ και να πληροφορηθεί.

    ΑπάντησηΔιαγραφή
  6. Εγώ επιμένω. Την όποια επιστολή έστειλε δεν την έστειλε ως Β.Κ. στους φίλους του. Την έστειλε ως Διευθυντής του ΟΚΑΝΑ για θέμα που αφορά την λειτουργία του ΟΚΑΝΑ. Όλοι οι εργαζόμενοι πρέπει να έχουν πρόσβαση. Στο κάτω κάτω την χαρακτήρισε ο ίδιος ως απόρρητη, κάτι που θα 'χε τη σημασία του; Μια υπηρεσιακή επιστολή ασφαλώς και είναι προσβάσιμη σε όλους. Γι'αυτό έγινε και η ΔΙΑΥΓΕΙΑ. Ακόμα και για μη εργαζόμενους, που διαβάζουν το blog μπορεί να είναι αναγνώσιμη. Γιατί δηλαδή, τι έχει να κρύψει; Μήπως βωμολοχούσε και θα εκτεθεί;
    Αν για κάποιο λόγο φοβάστε ότι θα κινηθεί εναντίον σας και δεν θέλετε να την αναρτήσετε, ζητήστε από το Σωματείο να την αναρτήσει στο επίσημο blog. Δε φοβήθηκε να αψηφήσει γραπτή εντολή Προέδρου, θα φοβηθεί αυτό;

    ΑπάντησηΔιαγραφή
  7. Εξηγήστε μας και την θέση και στάση του κ.Λαζαρή. Εμείς δεν είμαστε στο ΔΣ για να γνωρίζουμε. Τι ακριβώς είπε;

    ΑπάντησηΔιαγραφή
  8. Granma εσυ που είσαι θαραλεος κι αναβεις και κορωνεις με τά τσιρακια, πάρτο πανω σου. Δημοσιευσε αυτή την περιφημη επιστολή και βουλωσε τα στοματα οτι εισαι αχυρανθρωπος, προβοκατορας και πεμπτοφαλαγγιτης.

    ΑπάντησηΔιαγραφή
  9. Granma σου πέφτει βαρύ το μέγεθος του κειμένου????
    Α ρε προβοκάτορα...

    ΑπάντησηΔιαγραφή